A biópsia por agulha é um procedimento simples e muito eficaz no diagnóstico de possíveis tumores na mama. Abaixo, procuramos tirar algumas das dúvidas mais frequentes que observamos em nossas pacientes após décadas de experiência na realização de biópsias.

Biópsia de mama por agulha dói?

Esta é provavelmente a dúvida mais frequente das nossas pacientes. A boa notícia é que as biópsias são praticamente indolores. Em exames com agulha grossa, a paciente recebe uma anestesia local para seu maior conforto. Em procedimentos com agulha fina, a anestesia não é necessária. 

Em nenhum momento, qualquer substância que poderia causar dor é injetada na paciente.

Quais os tipos de biópsia?

Existem dois tipos de biópsia por agulha grossa. O mais frequente é chamado de “biópsia por agulha grossa” ou, no jargão médico, de core biopsia. O segundo, que usamos em casos específicos, é chamado de “biópsia por agulha grossa assistida a vácuo” ou mamotomia.

Já a biópsia de agulha fina usa seringas e agulhas comuns.

Cabe ao mastologista escolher o método mais adequado para cada caso. Procure sempre um profissional experiente para a realização desses exames.

Como saber se preciso fazer uma biópsia? 

As alterações mamárias podem ser detectadas por vários métodos de diagnóstico: clínico, ultrassonografia, mamografia ou ressonância magnética. Caso perceba algum sinal que exija uma investigação mais atenta, o mastologista recomendará a biópsia. 

Quais especialidades médicas fazem biópsia da mama? 

A biópsia da mama pode ser feita por médicos radiologistas e mastologistas. O médico mastologista, após analisar diversos fatores, é o responsável pela a escolha do tipo de agulha e do aparelho que será utilizado para dirigir o exame. Procure profissionais experientes para ter a melhor experiência e os resultados mais precisos.

Na Clínica de Patologia Mamária, realizamos biópsia por agulha fina e agulha grossa tipo core – ambas com o auxílio de aparelho de ultrassonografia.

Essas biópsias são realizadas pelo Dr. Nassif Alexandre Galeb, que tem título de especialista em mastologia com proficiência em mamografia e décadas de experiência em biópsias de mama.

O termo carcinoma in situ da mama refere-se a dois tipos de carcinoma que estão contidos somente no interior dos ductos (canal por onde passa o leite até ao mamilo) ou dos lóbulos (parte inicial dos ductos onde é produzido o leite).

Estes dois tipos de carcinoma têm tratamento totalmente diferentes.

O carcinoma lobular in situ é considerado uma lesão de risco para câncer de mama, isto é, não é uma lesão que irá evoluir para carcinoma invasivo, é sim uma lesão que indica probabilidade mais alta de surgir um câncer na mama (10% destas mulheres apresentaram carcinoma de mama em 10 anos após o diagnóstico).

O tratamento mais freqüente destas lesões é o acompanhamento com mastologista três vezes ao ano e uso de drogas que diminuem esta incidência.

O carcinoma ductal in situ é considerado uma lesão precursora, isto é, se deixarmos um pouco na mama, este poderá evoluir para carcinoma invasivo, com grande probabilidade. O tratamento do carcinoma ductal in situ é a retirada total da lesão ou através de mastectomia (quando é muito extenso) ou cirurgia conservadora (quando é menor) seguido de radioterapia.

O planejamento da cirurgia conservadora de um carcinoma in situ necessita de estudos radiológicos com marcação dos limites da cirurgia, que deve ser realizado minuciosamente antes da cirurgia (geralmente realizamoos na véspera).

O carcinoma ductal in situ está se tornando frequente devido ao uso rotineiro da mamografia, que revela sua presença através de microcalcificações agrupadas.

O diagnóstico de carcinoma ductal in situ só pode ser confirmado após a retirada total da lesão. Assim, os diagnósticos desta doença realizada por agulhas (“core” ou “mamotomia” ) não são exatas, pois em cerca de 20% dos casos existe carcinoma invasivo também.

Em metade dos carcinomas invasivos existe carcinoma ductal in situ ao redor dele. O carcinoma ductal in situ, quando bem tratado, alcança quase 100% de cura.

Existem vários tipos de carcinoma ductal in situ ( comedo, cribiforme, papilifero) todos com diversos grau de malignidade. Estas variações provocam poucas mudanças no tratamento.

Tem sido proposto a mudança de nome destas duas lesões, com retirada do termo carcinoma, pois enquanto in situ não podem provocar metástases, nem a morte das pacientes.

Sob influência hormonal, principalmente estrógenos e progesterona (hormônios sexuais femininos), as mamas podem apresentar modificações fisiológicas (normais) com pequenas dilatações de seus ductos (canais) e as mulheres podem ser assintomáticas.

Quando ocorre, as atualmente chamadas de alterações funcionais benignas das mamas (antigas displasias mamárias), ocorre a exacerbação do efeito hormonal sobre as mamas (massa) ou císticos (conteúdo liquido).

Embora seja ainda um termo usado freqüentemente, foi substituído há vários anos por “alterações funcionais benignas da mama”.

Hoje sabemos que a grande maioria das “lesões” descritas na doença chamada displasia mamária, são variações das mamas normais.

As alterações mais freqüentes são dor, espessamentos e nódulos que geralmente são cistos mamários. Estas alterações normais ocorrem mais freqüente em mulheres que não têm filhos ou tiveram há vários anos. Raramente existe dor ou cistos mamários em mulheres que tiveram filhos ou amamentaram até dois anos atrás.

Costuma-se dizer que estas alterações são uma reação normal do organismo frente à atitude muito comum das mulheres que optaram por não ter muitos filhos.

A dor é de fraca intensidade e piora com a preocupação por pensar que apresenta alguma doença das mamas ou quando está nervosa por outros motivos.

Os espessamentos e os nódulos , que geralmente são cistos, necessitam de avaliação do mastologista, que facilmente fará o diagnóstico diferencial.

Os cistos são mais frequentes no período reprodutivo da mulher (da puberdade à menopausa), principalmente acima dos 35 anos de idade.

São mais raros após a menopausa, se a mulher não estiver realizando reposição hormonal – apresentam tamanho variável e, normalmente, contêm líquido claro, amarelado, esverdeado, verde garrafa (cistos sob tensão).

Geralmente o aspecto dos cistos mamários é tão típico à ultra-sonografia, que não necessita punção aspirativa, a não ser em caso de cistos grandes, volumosos, onde se torna necessário a punção esvaziadora de alicio, quanto sintomáticos.

No caso de cistos chamados complexos, com saída de líquido de coloração achocolatada ou sanguinolenta, na punção, o material é enviado ao laboratório para análise, para realizar diagnóstico e tratamento adequado e geralmente indica-se a retirada.

Lembrar que a alteração funcional benigna da mama (cistos mamários simples), trata-se de doença benigna das mamas, sem riscos de evoluir para câncer

Encontrando nódulos (caroços) na axila, móveis, de consistência firme, freqüentemente palpável em mulheres magras, fazem parte da defesa imunológica, principalmente na região axilar, não sendo preocupante.

Trata-se de gânglios linfáticos, de característica habitual (normal).

Deve-se fazer o diagnóstico diferencial entre o tecido gorduroso localizado na região axilar, geralmente de consistência mais amolecida e, freqüentemente encontrado nas mulheres mais obesas e o tecido mamário acessório (glândulas mamárias na região axilar).

Quando ocorre algum processo inflamatório no corpo, em direção ao tronco, mamas e braços, os gânglios axilares podem crescer, ficar sensíveis, dolorosos, formando a conhecida íngua, reacional ao processo inflamatório. Geralmente regride após o término do processo inflamatório.

O gânglio que necessita de investigação é endurecido, indolor e pode corresponder a tumor de mama ou tumor de gânglios linfáticos.

As vezes o uso de desodorantes anti-transpirante pode obstruir algumas glândulas sudoríparas (produtoras de suor) e causar processos inflamatórios, mas jamais causam câncer mamário.

Nas mamografias quase sempre se visualizam gânglios na axila (normais).

Irritação no mamilo e na aréola são comuns e geralmente correspondem a reações alérgicas e apresenta-se nas duas mamas.

A presença de lesão avermelhada seca, que iniciou no mamilo de uma só mama, com pouquíssima coceira no local, pode corresponder a um sinal de carcinoma.

Estas lesões podem ser confundidas com reações alérgicas e tratadas com cremes no local. Quando após duas semanas de tratamento não houve cura total da lesão, deve-se retornar ao mastologista para reavaliar.

Quando esta lesão corresponde a câncer, este, geralmente é inicial e curável na quase totalidade dos casos, principalmente quando não apresenta nódulo palpável associado.

Sendo o câncer de mama muito frequente, é comum existir grande número de famílias que algum membro da família tenha tido câncer de mama.

Contudo, o fato de ter uma pessoa da família com câncer de mama, não significa que outra mulher da mesma família tenha tendência hereditária para a mesma doença.

O câncer de mama hereditário é raro, sendo apenas 5% dos tumores malignos da mama e os outros 95% são de causa desconhecida, não relacionadas à herança genética.

O câncer de mama hereditário é caracterizado pela presença desta doença em mais de um terço das mulheres e alguns homens, geralmente com início antes dos quarenta anos de idade.
Diante deste quadro, é bem provável que exista alteração genética hereditária.

Existem testes (alterações de BRCA1 e BRCA2) que podem ser realizados e identificarem os membros da família que são portadores destas alterações genéticas.

Estes testes apresentam grande variação de interpretações, razão pela qual deve ser pedido por médicos especialistas e somente para mulheres com história familiar muito sugestivas de câncer hereditário.

câncer de mama não hereditário é causado por alterações de vários gens de uma célula, acidentalmente durante a vida da mulher.

Não se conhece as causas destas alterações, mas sabe-se que algumas delas estão relacionadas aos hábitos das pessoas, talvez por terem hábitos semelhantes, irmãos e mães com câncer de mama, tenham discretos aumento d risco.

O risco para câncer de mama, foi estudado em muitos trabalhos e conclui-se que existe discreto aumento de risco nas mulheres que apresentam as seguintes características:

• Primeiro filho após os trinta anos
• Não amamentarem
• Uso de hormônios após a menopausa
• Ingestão de gordura animal em grande quantidade
• Irmãs ou mãe com câncer de mama.

Pacientes que apresentam uma ou duas destas características, devem fazer seus exames de rotina da mesma maneira que as mulheres que não apresentam nenhuma destas características.

Algumas alterações mamárias, encontradas por acaso em biopsias da mama são chamadas de pré-malignas por que apresentam discreto aumento de risco para carcinoma de mama.

Este risco seria entre 5 a 10 % de apresentar carcinoma de mama nos próximos 15 anos após a biopsia e sua variação depende de outros fatores de risco associados (1 filho acima dos 30 anos, mãe ou irmã com carcinoma de mama).

Este risco é um pouco superior a média das mulheres que apresentam risco de 2 a 4% neste período.

Paciente com lesões pré-malignas (hiperplasia ductal ou lobular atípico e o carcinoma lobular in situ), costumam ser tratadas apenas com acompanhamento mais freqüente do mastologista (três vezes ao ano), pois a incidência é relativamente baixa e a curabilidade é quase total com estes com estes cuidados, quando a paciente é acometida pelo carcinoma de mama.

Atualmente existem drogas como o tomoxifeno que diminuem em media 50% a incidência do câncer de mama, e tem sido prescrito nestas pacientes após esclarecimento da paciente sobre os pequenos riscos da droga e seus benefícios.

Geralmente um carcinoma se inicia dentro de um ducto, e cresce no seu interior (carcinoma in situ). Quando atravessa a parede do ducto é chamado de invasivo ou infiltrante.

• Geralmente um tumor maligno palpável é invasivo. Quando a mulher procura um mastologista logo que encontra uma diferença na mama, este tumor tem em média 80% de cura.
• Tumores invasivos detectados somente pela mamografia ou ultra-sonografia tem cerca de 90% de cura.
• O Carcinoma invasivo de mama é o mais comum e atinge 1 em cada 8 mulheres, razão pela qual o conhecimento sobre este assunto esta evoluindo rapidamente.

A especialidade de mastologia se dedica a este estudo.

Atualmente a grande maioria dos carcinomas invasivos de mama são curáveis.

Cura significa que a paciente, mesmo vivendo mais 40 anos após a cirurgia não morrera deste câncer ou de suas metástases.

A alta curabilidade hoje é devida a atitude da mulher de procurar um médico especialista logo que encontra uma alteração na mama e o tratamento clínico (adjuvante) após a cirurgia.

A curabilidade do tumor depende não só do seu volume como também do grau de comprometimento dos gânglios.

O tratamento consiste geralmente na cirurgia conservadora, seguida de radioterapia (tratamento com aparelhos que emitem radiações), mas dependendo da proporção entre o tamanho do tumor e da mama é preferível realizar a retirada total da mama que quase sempre permite reconstrução imediata.

Algumas vezes o tumor é pequeno, mas existem minúsculos tumores ao redor que nos obrigam a realizar a retirada da mama.

O planejamento cirúrgico da cirurgia conservadora é baseado na minuciosa analise das informações obtidas pelo exame clinico, mamografia e ultra-sonografia, que nos indica os melhores locais para retirarmos o tumor com margens de segurança.

A presença do patologista durante a cirurgia nos permite ampliar alguma margem que não estivesse adequada.Estes cuidados em conjunto permite maior numero de cirurgias conservadoras, melhor estética e mais eficácia no tratamento.

A retirada da mama não significa que o caso é pior que quando se conserva a mama. A cirurgia de tratamento em conjunto com a equipe de plástica costuma permitir um resultado estético melhor. Algumas vezes o resultado estético após a cirurgia é melhor que o anterior.

A técnica do linfonodo sentinela permite evitar o esvaziamento dos gânglios axilares na maioria dos tumores e torna o pós-operatório mais ameno, além de evitar os problemas no braço que às vezes ocorre. Esta técnica, apesar de relativamente nova no nosso meio, nossa equipe tem grande experiência.

Quimioterapia (tratamento com remédios) é freqüentemente usada no pós-operatório e atualmente apresenta poucas reações colaterais.

Às vezes usa se a hormonioterapia, que na maioria dos casos, é inócua.

“O otimismo melhora ainda mais as probabilidades de cura.”

Durante a lactação é relativamente frequente o aparecimento de infecção na mama que se apresenta com nódulo doloroso, avermelhado de grande volume.

Esta infecção embora tenha aspectos mais exuberantes, é facilmente curável com drenagem ou punção e o uso de antibióticos. Geralmente não há necessidade de interromper a lactação.

Infecção mamaria fora do período de lactação, geralmente próxima a aréola, necessita de tratamento diferente da anterior. Além da drenagem e antibióticos usados durante a fase de infecção aguda, é necessário também a retirada da porção da mama entre o mamilo e o orifício que geralmente fica no local da drenagem nestes casos.

Esta cirurgia pode ser realizada com anestesia local ou geral. Se não se faz este tipo de cirurgia existe alta probabilidade de recidiva (novas infecções). Este tipo de infecção é conhecido pelo nome de mastite crônica recidivante.

Cerca de 80% das mulheres que apresentam esta doença são fumantes.

Existem outras infecções crônicas da mama que são raras como a.tuberculose mamaria. Neste caso as infecções são múltiplas geralmente fora da região da aréola.

Após confirmação diagnóstica o tratamento é apenas com remédios.

Infecções na pele da mama são comuns e geralmente existem em outros locais do corpo.
O tratamento destas lesões geralmente é tratado pelo médico clinico geral ou dermatologista, pois pode ser causada por alterações da imunidade da paciente.

Microcalcificações existem em quase todas as mamas e são normais.

Microcalcificações agrupadas são comuns em muitas alterações da mama, inclusive o câncer. Às vezes é muito fácil afirmar que as microcalcificações agrupadas são malignas ou benignas, mas freqüentemente ficamos em dúvida.

As microcalcificações agrupadas apresentam aspectos na mamografia que podem ser classificados como:

• BIRADS 2- benignas
• BIRADS 3- provavelmente benigna (2% de probabilidade de ser câncer)
• BIRADS 4-Este pode ser A,B ou C. A subdivisão A é menos provável, a B intermediaria e a C a mais provável chegando a 20% de probabilidade de ser um carcinoma.
• BIRADS 5- Alta probabilidade de ser câncer
• BIRADS 6- usado somente quando já foi confirmado o diagnóstico

Em caso de dúvida é aconselhável realizar biopsia por agulha dirigida por estereotaxia (aparelho acoplado ao mamógrafo que nos permite atingir as microcalcificações com erro mínimo).

No birads 3 geralmente propomos simples controle mamográfico.No birads 4 geralmente realizamos biopsia por agulha.No birads 5 preferimos fazer a biopsia por agulha, mas algumas vezes já propomos a biopsia de congelação.

A biopsia por agulha é realizada na Clínica, com anestesia local e é praticamente indolor.
A paciente fica com a mama comprimida enquanto se realiza o exame.Existem dois tipos de agulhas para diagnóstico de microcalcificações.A primeira, chamada ‘core’(agulha grossa) e a segunda denominada mamotomia (agulha grossa assistida a vácuo) que pode retirar quantidades maiores de tecido em relação à ‘core’.

Em alguns casos a mamotomia é mais confiável, mas freqüentemente a ‘core’ é tão eficiente quanto a mamotomia.

O resultado dessa biopsia deve ser correlacionado com a imagem para se decidir se deve ser operada ou não.Na maioria das vezes, quando o resultado é benigno não é necessário cirurgia.

As vezes, mesmo com resultado benigno através de biopsia por agulha, é aconselhável a retirada total da lesão através de cirurgia.

Considero importante a biopsia por agulha, pois alem de evitar cirurgias desnecessárias quando resultam benignas, permitem um plano cirúrgico mais eficiente quando malignas.A biopsia de congelação nem sempre é possível em microcalcificações agrupadas.

Na grande maioria das vezes que o resultado da biopsia é carcinoma, esse é do tipo totalmente curável (Carcinoma ductal in situ) e freqüentemente não é necessário retirar a mama ou os gânglios da axila.

O carcinoma ductal in situ, por ser totalmente curável através de cirurgia, tem sido proposto mudança do seu nome para lesão proliferativa da mama.